{"id":1646,"date":"2026-07-11T03:20:11","date_gmt":"2026-07-11T03:20:11","guid":{"rendered":"https:\/\/itaca.ai\/?page_id=1646"},"modified":"2026-07-11T03:20:12","modified_gmt":"2026-07-11T03:20:12","slug":"primeira-consulta","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/itaca.ai\/pt\/notas-clinicas-ia\/plantillas\/primera-consulta\/","title":{"rendered":"Nota de Primeira Consulta: Modelo e Exemplo Cl\u00ednico"},"content":{"rendered":"
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PRIMEIRA CONSULTA<\/p>\n\n\n\n

Cheguei a uma primeira consulta com o contexto organizado.<\/h2>\n\n\n\n

A primeira visita re\u00fane informa\u00e7\u00f5es que orientam as decis\u00f5es posteriores. Uma nota clara deve conectar o motivo da consulta, os antecedentes relevantes, a avalia\u00e7\u00e3o inicial e um plano que o paciente e a equipe possam retomar.<\/p>\n\n\n\n

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Criar minha primeira nota<\/a><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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\"Equipe<\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
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ESTRUTURA CL\u00cdNICA<\/p>\n\n\n\n

Uma nota de primeira consulta deve abordar os seguintes pontos:\n\n1. **Identifica\u00e7\u00e3o do Paciente:** Nome completo, data de nascimento, n\u00famero de prontu\u00e1rio (se aplic\u00e1vel).\n2. **Data e Hora da Consulta:** Essencial para o registro.\n3. **Identifica\u00e7\u00e3o do Profissional:** Nome completo, especialidade e n\u00famero de registro profissional (CRM, CRP, etc.).\n4. **Queixa Principal (QP) \/ Motivo da Consulta:** A raz\u00e3o pela qual o paciente procurou atendimento, descrita em suas pr\u00f3prias palavras ou de forma concisa.\n5. **Hist\u00f3ria da Doen\u00e7a Atual (HDA) \/ Hist\u00f3ria Cl\u00ednica Pregressa (HCP):**\n * Cronologia dos sintomas: quando come\u00e7aram, como evolu\u00edram.\n * Caracter\u00edsticas dos sintomas: intensidade, localiza\u00e7\u00e3o, fatores de melhora e piora.\n * Doen\u00e7as preexistentes: condi\u00e7\u00f5es m\u00e9dicas cr\u00f4nicas, cirurgias anteriores, alergias.\n * Hist\u00f3rico familiar: doen\u00e7as relevantes na fam\u00edlia.\n * H\u00e1bitos de vida: tabagismo, etilismo, uso de drogas, dieta, atividade f\u00edsica, sono.\n * Medica\u00e7\u00f5es em uso: nome, dose, frequ\u00eancia.\n6. **Exame F\u00edsico (para consultas m\u00e9dicas):**\n * Sinais vitais: press\u00e3o arterial, frequ\u00eancia card\u00edaca, frequ\u00eancia respirat\u00f3ria, temperatura, satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00eanio.\n * Achados relevantes dos sistemas examinados.\n7. **Avalia\u00e7\u00e3o\/Diagn\u00f3stico (Provis\u00f3rio ou Definitivo):** Baseado na anamnese e exame f\u00edsico. Em algumas \u00e1reas, pode ser uma impress\u00e3o diagn\u00f3stica.\n8. **Plano Terap\u00eautico \/ Conduta:**\n * Solicita\u00e7\u00e3o de exames complementares (laboratoriais, de imagem, etc.).\n * Prescri\u00e7\u00e3o de medicamentos (nome, dose, posologia, dura\u00e7\u00e3o).\n * Encaminhamentos para outros especialistas.\n * Orienta\u00e7\u00f5es gerais ao paciente.\n * Agendamento de retorno.\n9. **Assinatura e Carimbo do Profissional:** Confirmando a autenticidade do documento.\n\nEm resumo, a nota de primeira consulta deve ser um registro completo e detalhado da avalia\u00e7\u00e3o inicial do paciente, servindo como base para o acompanhamento e tratamento futuros.<\/h2>\n\n\n\n

O objetivo n\u00e3o \u00e9 copiar todo o prontu\u00e1rio. \u00c9 registrar o que permite entender o ponto de partida e acompanhar a evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica.<\/p>\n\n\n\n

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\"Motivo<\/figure>\n\n\n\n

Motivo e antecedentes<\/h3>\n\n\n\n

Motivo da consulta, hist\u00f3ria atual, alergias, medicamentos, antecedentes pessoais e familiares que alteram a avalia\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"Avalia\u00e7\u00e3o<\/figure>\n\n\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o inicial<\/h3>\n\n\n\n

Sinais vitais, explora\u00e7\u00e3o, fatores de risco, estudos dispon\u00edveis e achados que requerem aten\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"Plano<\/figure>\n\n\n\n

Plano de base<\/h3>\n\n\n\n

Impress\u00e3o cl\u00ednica, estudos ou refer\u00eancias, indica\u00e7\u00f5es, educa\u00e7\u00e3o e a data ou crit\u00e9rio de acompanhamento.<\/p>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n

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\"Exemplo<\/figure>\n\n\n\n

Nota de primeira consulta<\/h3>\n\n\n\n