{"id":170,"date":"2025-01-27T19:18:47","date_gmt":"2025-01-27T19:18:47","guid":{"rendered":"https:\/\/itaca.ai\/?p=170"},"modified":"2026-09-16T07:09:16","modified_gmt":"2026-09-16T07:09:16","slug":"notas-de-sabao-um-guia-abrangente-para-profissionais-de-saude","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/itaca.ai\/pt\/guides\/notas-soap-una-guia-completa-para-profesionales-de-la-salud\/","title":{"rendered":"Como elaborar uma nota SOAP: estrutura, exemplo e modelo"},"content":{"rendered":"

Para elaborar uma anota\u00e7\u00e3o SOAP, divida as informa\u00e7\u00f5es do atendimento em quatro partes: Subjetivo, Objetivo, Avalia\u00e7\u00e3o e Plano<\/strong>. Primeiramente, registre o relato do paciente; em seguida, os dados observados ou mensurados; depois, a sua avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica; e, finalmente, as a\u00e7\u00f5es e o acompanhamento acordados.<\/p>\n\n\n\n

Este guia demonstra como redigir cada se\u00e7\u00e3o, inclui um exemplo cl\u00ednico fict\u00edcio completo e oferece uma modelo edit\u00e1vel de nota SOAP<\/a>. Se preferir uma vers\u00e3o breve para adapta\u00e7\u00e3o, consulte a modelo e exemplo de anota\u00e7\u00e3o SOAP<\/a>. Para uma explica\u00e7\u00e3o conceitual do formato e da revis\u00e3o profissional, consulte tamb\u00e9m O que \u00e9 uma nota SOAP e o que verificar antes de assin\u00e1-la<\/a>.<\/p>\n\n\n\n

O exemplo e o modelo possuem car\u00e1ter educacional. Devem ser adaptados ao tipo de atendimento, \u00e0 especialidade, \u00e0s pol\u00edticas da organiza\u00e7\u00e3o e aos requisitos aplic\u00e1veis. N\u00e3o substituem o crit\u00e9rio cl\u00ednico.<\/em><\/p>\n\n\n\n

Estrutura pr\u00e1tica de uma nota SOAP<\/h2>\n\n\n\n
Se\u00e7\u00e3o<\/th>O que documentar<\/th>Quest\u00e3o de controle<\/th><\/tr><\/thead>
S \u2014 Subjetivo<\/strong><\/td>Motivo de consulta, evolu\u00e7\u00e3o, sintomas, antecedentes, tratamentos e preocupa\u00e7\u00f5es relatados pelo paciente ou cuidador.<\/td>Ficou claro a que se refere a pessoa e desde quando?<\/td><\/tr>
O \u2014 Objetivo<\/strong><\/td>Sinais vitais, exame, resultados e outros dados observados, medidos ou revisados durante o encontro.<\/td>Cada dado pode ser identificado como observado, medido ou proveniente de uma fonte dispon\u00edvel?<\/td><\/tr>
Avalia\u00e7\u00e3o<\/strong><\/td>S\u00edntese cl\u00ednica, problemas, impress\u00e3o diagn\u00f3stica quando aplic\u00e1vel, n\u00edvel de certeza e aspectos a confirmar.<\/td>A avalia\u00e7\u00e3o apoia-se nas informa\u00e7\u00f5es documentadas em S e O?<\/td><\/tr>
P \u2014 Planejar<\/strong><\/td>A\u00e7\u00f5es, indica\u00e7\u00f5es, exames, refer\u00eancias, educa\u00e7\u00e3o, acompanhamento, pend\u00eancias e respons\u00e1veis, quando aplic\u00e1vel.<\/td>O pr\u00f3ximo passo \u00e9 compreendido sem a necessidade de reconstruir toda a conversa?<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Como escrever uma nota SOAP passo a passo<\/h2>\n\n\n\n

1. Resuma o motivo e a evolu\u00e7\u00e3o em Subjetivo.<\/h3>\n\n\n\n

Inicie pelo motivo da consulta e preserve a cronologia que altera a interpreta\u00e7\u00e3o do caso. Atribua a fonte quando a informa\u00e7\u00e3o provir de um cuidador, um familiar ou um documento fornecido pelo paciente. Evite transformar a se\u00e7\u00e3o em uma transcri\u00e7\u00e3o literal.<\/p>\n\n\n\n

2. Registre apenas os dados dispon\u00edveis no Objetivo<\/h3>\n\n\n\n

Inclua os achados da explora\u00e7\u00e3o, as medi\u00e7\u00f5es e os resultados revisados durante o atendimento. Utilize unidades e datas quando fornecerem contexto. Se um dado n\u00e3o estiver dispon\u00edvel, deixe-o como pendente; n\u00e3o preencha o espa\u00e7o com uma suposi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

3. Sintetize o racioc\u00ednio em Avalia\u00e7\u00e3o<\/h3>\n\n\n\n

Conecte o relatado e o observado \u00e0 sua avalia\u00e7\u00e3o profissional. Distinga uma impress\u00e3o, uma hip\u00f3tese ou um diagn\u00f3stico diferencial<\/a> de uma conclus\u00e3o confirmada. A reda\u00e7\u00e3o deve preservar o n\u00edvel de certeza real do encontro.<\/p>\n\n\n\n

4. Defina a\u00e7\u00f5es e pend\u00eancias claras no Plano<\/h3>\n\n\n\n

Documente o que foi acordado, o que resta ser feito e quando corresponde revisar o caso. Quando houver interven\u00e7\u00e3o de uma equipe, identifique os respons\u00e1veis e as pend\u00eancias relevantes. O plano deve refletir a decis\u00e3o do profissional, e n\u00e3o uma sugest\u00e3o autom\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n

5. Revise a anota\u00e7\u00e3o como um rascunho cl\u00ednico.<\/h3>\n\n\n\n

Antes de aprovar ou assinar, confirme se a nota corresponde ao encontro atual, se n\u00e3o cont\u00e9m informa\u00e7\u00f5es n\u00e3o dispon\u00edveis e se a avalia\u00e7\u00e3o e o plano refletem as decis\u00f5es tomadas. Uma estrutura clara facilita a revis\u00e3o, mas n\u00e3o a substitui.<\/p>\n\n\n\n

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Da consulta a um rascunho SOAP pronto para revis\u00e3o<\/h2>\n\n\n\n

A Itaca elabora documenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica estruturada enquanto voc\u00ea realiza o atendimento. Ao finalizar, voc\u00ea poder\u00e1 revisar, corrigir e aprovar o rascunho. \u00c9 poss\u00edvel trabalhar com o formato SOAP ou adaptar uma estrutura reutiliz\u00e1vel ao seu m\u00e9todo habitual de documenta\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n

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Visualizar o funcionamento do fluxo de notas<\/a><\/div>\n\n\n\n
Experimente Itaca gratuitamente<\/a><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n\n\n\n
\"Fluxo<\/figure>\n\n\n\n

Exemplo completo de uma nota SOAP<\/h2>\n\n\n\n

O caso a seguir \u00e9 fict\u00edcio e abreviado. Seu objetivo \u00e9 mostrar como distribuir a informa\u00e7\u00e3o; ele n\u00e3o prop\u00f5e uma conduta para um paciente real.<\/p>\n\n\n\n

Encontro fict\u00edcio: seguimento ambulatorial<\/h3>\n\n\n\n

S \u2014 Subjetivo.<\/strong> Pessoa adulta de 52 anos comparece para acompanhamento da press\u00e3o arterial. Refere ter omitido duas doses do tratamento prescrito durante a \u00faltima semana. Apresenta registro domiciliar com valores entre 138\u2013148\/84\u201392 mmHg. Nega dor tor\u00e1cica, dispneia, altera\u00e7\u00f5es visuais ou novos sintomas neurol\u00f3gicos. N\u00e3o relata altera\u00e7\u00f5es recentes em outros medicamentos.<\/p>\n\n\n\n

O \u2014 Objetivo.<\/strong> Press\u00e3o arterial de consult\u00f3rio: 146\/90 mmHg; segunda medi\u00e7\u00e3o: 144\/88 mmHg. Frequ\u00eancia card\u00edaca: 76 bpm. Analisa-se o registro domiciliar apresentado. Durante o atendimento, n\u00e3o se observam sinais de dificuldade aguda.<\/p>\n\n\n\n

A \u2014 Avalia\u00e7\u00e3o.<\/strong> Hipertens\u00e3o arterial em acompanhamento, com n\u00edveis elevados nas medi\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis e ades\u00e3o irregular relatada. Sem sintomas de alarme relatados durante este encontro. A avalia\u00e7\u00e3o e qualquer altera\u00e7\u00e3o do tratamento competem ao profissional respons\u00e1vel.<\/p>\n\n\n\n

P \u2014 Planejar.<\/strong> Fica documentada a revis\u00e3o da ades\u00e3o e do hor\u00e1rio acordado, a continuidade do registro domiciliar e uma nova avalia\u00e7\u00e3o no prazo definido pelo profissional. Ficam registrados os pendentes, as indica\u00e7\u00f5es individualizadas e a via de atendimento explicada para altera\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas relevantes.<\/p>\n\n\n\n

Observe que o exemplo n\u00e3o repete toda a conversa: ele separa a experi\u00eancia referida, os dados dispon\u00edveis, a interpreta\u00e7\u00e3o profissional e as a\u00e7\u00f5es acordadas.<\/p>\n\n\n\n

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Baixe o modelo edit\u00e1vel de anota\u00e7\u00e3o SOAP<\/h2>\n\n\n\n

O modelo em Word inclui campos para as quatro se\u00e7\u00f5es e uma lista de verifica\u00e7\u00e3o final de revis\u00e3o. Voc\u00ea pode adapt\u00e1-lo \u00e0 sua especialidade e aos requisitos de sua organiza\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Modelo edit\u00e1vel de anota\u00e7\u00e3o SOAP<\/a>Baixar o Word<\/a><\/div>\n\n\n\n

N\u00e3o inclua dados reais de pacientes em uma c\u00f3pia n\u00e3o protegida. Utilize o modelo dentro dos processos e sistemas autorizados de sua organiza\u00e7\u00e3o.<\/small><\/p>\n<\/div>\n\n\n\n

Lista de verifica\u00e7\u00e3o antes de aprovar uma anota\u00e7\u00e3o SOAP<\/h2>\n\n\n\n